病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和情况所作的文字记录，是医生诊断和疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。
早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上早的病历。
汉初的内科医生淳于意，是我国早发明和使用病历的医生。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。在长期的行医的过程中，他深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的（由于医生记忆不准，常常会给带来困难）。淳于意想到了一个好办法——在就医中，把病人的姓名、地址、病症、、诊疗日期等一一详细记录下来；同时，把的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到这样做对于诊断和都有益处。而这种记录被淳于意称为“诊籍”。后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。
近现代，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的体现。
体格检查
（二）体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：
1、生命体征：体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
2、一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
3、皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、等）。
5、头部及其器官：（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6、颈部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7、胸部：（1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。（3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm
8、血管检查：（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）周围血管征：有无搏动、枪击音、水冲脉。
9、腹部：（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
10、肛门及直肠：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色 .
11、外生殖器：根据病情需要做相应检查。（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12、脊柱及四肢：（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度。（2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
13、神经系统：（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14、专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。
（三）实验室及器械检查：记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四）摘要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五）初步诊断：写在病历后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
（六）入院诊断：入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（七）记录审阅者签名：签名应写在病历后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。
1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。
2、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
7、门诊病人需要住院检查和时，由医师填写住院证。
8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
9、法定传染病应注明疫情报告情况。
出院诊断书有啥用？
出院诊断是患者住院病历中的一项项目的。是对于就诊时、过程中的判断的问题的。不是目前存在的问题。建议患者家属观察孩子精神、饮食、大小便情况。并定期复查，咨询医师出院后的注意事项等问题即可。
第二、住院需要准备的东西
1.一般医院都会提供柜子和一个床边桌供放生活物品，另外热水瓶也是提供的，但注意都是不带锁的，值钱物品需要自己保管好。
2.住院肯定是要穿病号服了，所以外衣外裤不用考虑，只需要带上换洗的**裤，另外就是袜子，医院一般不提供洗衣服务，所以要洗，要自己买洗衣用品。